Demande de consultation

Une fois votre formulaire de demande complété, une adjointe administrative vous appellera pour vous expliquer les coûts, les délais et les modalités de rendez-vous et ce, sans engagement de votre part.

fait une demande de consultation pour:

Moi-même

Courriel *:	Ce champ est obligatoire. Cette adresse courriel n'est pas valide.
Téléphone *:	Est-il possible de laisser un message? Oui Non Ce champ est obligatoire.
Date de naissance *:	Ce champ est obligatoire. La date de naissance est invalide. Vous devez avoir au moins quatorze (14) ans.

Autre

Décrire votre lien avec la personne pour laquelle vous faite cette demande *:

Client *:

Si vous vivez une détresse psychologique importante immédiate, vous pouvez communiquer avec une de ces ressources :

8-1-1 poste 2

Centre de crise de Québec (418) 688-4240

Centre de prévention du suicide de Québec :

1 866 APPELLE (1 866 277-3553)

Vous pouvez trouver des ressources en psychologie et neuropsychologie sur les sites de l’Ordre des psychologues du Québec https://www.ordrepsy.qc.ca/trouver-de-aide ou de l'Association Québécoise des Neuropsychologues (AQNP) https://aqnp.ca/bottin/

Prénom *:	Ce champ est obligatoire.
Nom *:	Ce champ est obligatoire.
Date de naissance *:	Ce champ est obligatoire. La date de naissance est invalide. L'âge ne correspond pas à la clientèle sélectionnée.
Courriel:	Cette adresse courriel n'est pas valide.
Téléphone:

Deuxième personne

Prénom *:	Ce champ est obligatoire.
Nom *:	Ce champ est obligatoire.
Date de naissance *:	Ce champ est obligatoire. La date de naissance est invalide.
Courriel:	Cette adresse courriel n'est pas valide.
Téléphone:

Pour quel type de service faites-vous cette demande? *

Si vous vivez une détresse psychologique importante immédiate, vous pouvez communiquer avec une de ces ressources :

8-1-1 poste 2

Centre de crise de Québec (418) 688-4240

Centre de prévention du suicide de Québec :

1 866 APPELLE (1 866 277-3553)

Vous avez été référé à nos services par:

Je désire préciser le motif de consultation:

Commotion cérébrale (TCCL)
Déficits cognitifs
Douance (haut potentiel intellectuel)
Problématiques psychologiques associées (anxiété, dépression, trouble de stress post-traumatique)
TDA/H
Trouble des apprentissages
Troubles neurodéveloppementaux (ex. dyspraxie, trouble d’apprentissage non verbal)

Plus de détails:

Vos informations ne seront pas conservées au-delà de la période raisonnable d’attente pour le traitement des demandes de consultations.

J'accepte

Votre demande a bien été envoyée. Un accusé de réception vous sera acheminé à l’adresse courriel fournie. Si vous ne le voyez pas dans votre boîte de réception, veuillez vérifier vos courriels indésirables.

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