Demande de consultation

fait une demande de consultation pour:

Veuillez saisir votre prénom et votre nom.

Moi-même

Courriel *:	Ce champ est obligatoire. Cette adresse courriel n'est pas valide.
Téléphone *:	Est-il possible de laisser un message? Oui Non Ce champ est obligatoire.
Date de naissance *:	Ce champ est obligatoire. La date de naissance est invalide. Vous devez avoir au moins quatorze (14) ans.

Autre

Vous devez cocher une des deux options.

Décrire votre lien avec la personne pour laquelle vous faite cette demande *:

Ce champ est obligatoire.

Client *:

Ce champ est obligatoire.

Nous sommes désolés nous ne pouvons traiter votre demande dans un délai raisonnable nous vous invitons à poursuivre vos démarches.
Ordre des psychologues du Québec https://www.ordrepsy.qc.ca/trouver-de-aide

Les informations inscrites dans ce formulaire ne seront pas conservées.

Si vous vivez une détresse psychologique importante, vous pouvez communiquer avec une de ces ressources :

Centre de crise de Québec (418) 688-4240

Première personne

Prénom *:	Ce champ est obligatoire.
Nom *:	Ce champ est obligatoire.
Date de naissance *:	Ce champ est obligatoire. La date de naissance est invalide. L'âge ne correspond pas à la clientèle sélectionnée.
Courriel:	Cette adresse courriel n'est pas valide.
Téléphone:

Deuxième personne

Prénom *:	Ce champ est obligatoire.
Nom *:	Ce champ est obligatoire.
Date de naissance *:	Ce champ est obligatoire. La date de naissance est invalide.
Courriel:	Cette adresse courriel n'est pas valide.
Téléphone:

Pour quel type de service faites-vous cette demande? *

Ce champ est obligatoire.

Les informations inscrites dans ce formulaire ne seront pas conservées.

Si vous vivez une détresse psychologique importante, vous pouvez communiquer avec une de ces ressources :

Centre de crise de Québec (418) 688-4240

Vous avez été référé à nos services par:

Les informations inscrites dans ce formulaire ne seront pas conservées.

Si vous vivez une détresse psychologique importante, vous pouvez communiquer avec une de ces ressources :

Centre de crise de Québec (418) 688-4240

Nom du professionnel:

Je vous invite à prendre un rendez-vous ''téléphonique'' afin que je puisse déterminer si je suis la bonne personne pour vous aider.

Je désire préciser le motif de consultation:

Plus de détails:

Vos informations ne seront pas conservées au-delà de la période raisonnable d’attente pour le traitement des demandes de consultations.

J'accepte

Vous devez cocher la case "J'accepte" pour continuer.